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病情分析从眼睛开始
信息来源:本站 作者:admin 更新日期:2016-5-27 9:11:44
 

病情分析从眼睛开始

潘某,女,湖南新化人,57岁,2月前无明显诱因出现阵发性咳嗽,持续数十秒,咳黄白色痰、无血丝,有活动后胸闷气促、休息后可缓解,并伴有头晕,恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,在新化县某医院查肺部CT考虑肺癌,于湘雅医院行支纤镜活检确诊为右肺小细胞肺癌,为求治疗于2016510日入住365棋牌体育投注_微商365棋牌作弊器_365棋牌怎么玩赢分多肿瘤科,体查:浅表淋巴结无肿大,右眼睑下垂,眼球稍内陷(见图一),右瞳孔散大(见图二),左瞳孔扩大直径约为6mm,对光反射灵敏,双眼颞侧视野偏盲,右眼视力明显下降。双肺呼吸音粗,可闻及干湿罗音,心率92/分,律齐无杂音,腹平坦,腹壁未见静脉曲张,腹肌软,上腹部有轻压痛、无反跳痛,肝脾未扪及,腹水征阴性,肠鸣音可,双下肢无水肿。

病情分析通常是从体格检查开始,患者已经确诊为右肺癌,现患者右眼睑下垂,眼球稍内陷(见图一),是右肺Pancoast癌压迫交感神经出现的horner综合征?(肺上沟癌压迫颈胸交感神经可以出现horner综合征,表现为眼睑下垂、眼球内陷、单侧瞳孔缩小),可患者明明是单侧瞳孔散大(见图二),而且我们看了患者的肺部CT,肿块长在右下肺,基本排除horner综合征,患者右瞳孔散大的原因是什么呢?而且双眼颞侧视野偏盲,右眼视力明显下降,通常双眼颞侧视野偏盲提示视交叉损伤,双眼视神经向后延伸在鞍上区汇集形成视交叉,如果是视交叉损伤,鞍上区应该有问题,可能有肺癌颅内转移,还等什么,先查个头部CT。果不其然,头部CT提示鞍上区肿块,考虑转移瘤(见图三箭头标示)。并且肿瘤向后压迫第三脑室,所以肿瘤旁边虽无明显水肿带,患者仍然出现了头晕,恶心呕吐等颅高压症。

病情分析清楚了,接下来是治疗,脱水降颅压是必须的,但这只能缓解肿瘤对第三脑室的压迫,缓解头晕呕吐的症状,对视交叉的治疗毫无作用。由于有血脑屏障的存在,药物对颅内肿瘤的作用甚微,要想解决眼睛问题只有依靠手术或者放疗,非常可惜,患者考虑经济最后放弃了治疗。

通过这个病例我们想总结点什么,那么分析就从眼睛开始吧。

说到眼睛必谈瞳孔,正常人的瞳孔直径为2--5mm,小于2mm为瞳孔缩小,大于5mm为瞳孔扩大。一般来说,老年人瞳孔较小,而幼儿至成年人的瞳孔较大,尤其在青春期时瞳孔最大。近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。情绪紧张、激动时瞳孔会开大,深呼吸、脑力劳动、睡眠时瞳孔就缩小。此外当有某些疾病,或使用了某些药物时,瞳孔也会开大或缩小,如颅内血肿、颅脑外伤、大脑炎、煤气中毒、青光眼等,或使用了阿托品、新福林、肾上腺素等药物时,都可使瞳孔开大;脑桥出血、肿瘤、有机磷中毒虹膜睫状体炎等,或使用了匹罗卡品、吗啡等药物时,都可使瞳孔缩小。

虽然瞳孔的变化原因多种多样,但临床医师看瞳孔还是有些小技巧的,比如有句很潇洒的话:“瞳孔缩小就找马琳娜(吗磷纳)”,临床工作中瞳孔缩小最常见的三个原因:1.吗啡中毒2. 有机磷中毒3.肺癌horner综合征(霍纳综合征),而颅内出血、神经受压等情况通常表现为瞳孔先缩小后扩大,由于瞳孔缩小的时间比较短,临床医师通常只能观察到瞳孔扩大的表现,所以看到瞳孔缩小的患者找到马琳娜(吗磷纳)基本解决问题,而瞳孔扩大一般均为外伤、颅神经颈神经损伤或阿托品过量引起,根据病史排除外伤及阿托品过量后,结合临床视野缺失情况就可以对病变部位有个大致的判断,具体对应情况可以参考图四。(作者系365棋牌体育投注_微商365棋牌作弊器_365棋牌怎么玩赢分多肿瘤科副主任医师  李澍)